게시판의료급여, ‘맞춤형 사례관리’로 효과성 높인다
황현옥
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2009.07.06 12:06
보건복지가족부(장관 전재희)는 의료급여 수급자 일부에게서 나타나고 있는 의료 과다이용‧오남용 행태가 수급자의 건강에 심각한 위협이 되는 수준이라고 판단하고, 적극적인 대책을 추진하기로 하였다.
※ 관련사례
○ 의료급여 수급자 A씨(27세, 여)의 경우, 작년 한 해 동안 병의원 74개와 약국 56개를 순회하면서 수면장애‧우울증‧불면증 등의 병명으로 최면진정제 14,735정을 처방조제받은 것으로 확인되었다. 이는 1일 권장량인 1정을 훨씬 넘는 1일 40정 분량에 해당한다.
- 특히 A씨는 원칙적으로 본인이 선택한 1군데 의료급여기관(선택병의원)만을 이용해야 하는 대상자이나, 해당 선택병의원에서 무려 107장의 진료의뢰서를 발급해 주었기 때문에 의료급여 혜택을 받으며 74군데 병의원을 순회할 수 있었다. A씨가 처방조제 받은 최면진정제(졸피람, 스틸녹스, 졸피드)는 과다복용시 혼수상태에 이를 수 있고, 우울증상의 경우 자살경향이 있어 최소량을 투여해야 하는 약제로 알려졌다.
의료급여는 생활이 어려운 국민의 의료이용을 보장하기 위한 제도로, 현재 168만여 명에 이르는 수급자에게 의료비 보장의 혜택을 제공하고 있으나 보건의료정보에 대한 접근성이 떨어지고 보호자가 없는 취약계층(예: 노인‧장애인 단독가구, 정신질환자 등)이 많은 수급자의 특성상 부적정한 의료 이용(과다 또는 과소이용) 상황에 노출될 위험이 있고 특히 과다이용의 경우 공급자인 의료기관의 도덕적 해이와 결합되면 사례와 같은 심각한 의료 오남용이 발생할 수 있다는 문제점이 있다.
보건복지가족부는 이러한 극단적 사례를 방치할 경우 해당 수급자의 건강에 치명적인 위협이 될 뿐만 아니라 의료급여 제도의 신뢰도와 장기적인 지속가능성에도 악영향을 미친다는 인식 하에 현행 제도설계의 문제점이나 관리‧운영상 취약 분야에 대한 보완방안을 마련하여 불필요한 과다 의료이용은 억제하고, 과소 의료이용은 적정수준으로 유도하는 종합 대책을 추진할 계획이다.
우선, 의료급여 수급자의 건강관리 능력 향상을 위하여 수급자 개개인의 특성을 고려한 ‘맞춤형 사례관리’를 실시할 예정이다.
사례관리는 전국 시군구에 배치된 의료급여 관리사가 밀착 상담 및 지속적 관계형성을 통해 수급자의 건강을 관리하는 제도로서, 그 동안 수급자의 건강지킴이 역할을 해왔다.
그간의 성과에도 불구하고 아직까지 발생하고 있는 일부 부적정 이용 사례에 대응할 수 있도록 접근방식을 보다 다양화할 계획이다.
1) 다수 의료기관을 방문하여 동일성분 의약품을 중복 처방받는 과다이용자에 대해서는, 방치할 경우 약물중독 등 건강위해 위험이 있으므로 최우선적으로 사례관리를 실시할 것이다.
2) 또한 사후적 접근방식을 보완하여, 중장기적으로 건강수준이 저하될 가능성이 높은 만성질환자(고혈압‧당뇨 등)의 과소 의료이용에 대해서도 조기 치료가 이루어질 수 있도록 개입하는 예방적 사례관리를 적극 실시하는 한편,
3) 장기입원자에 대한 사례관리를 통해 장기입원자가 지역사회 자원과 연계하여 탈원화 할 수 있도록 적극 지원할 예정이다.
나아가, 사례관리의 효과 제고를 위해 특정 대상자(특이한 행태로 지역단위 사례관리가 곤란한 경우, 고위험자 등)를 일부 선별하여 중앙에서 집중관리할 수 있도록 관리운영체계를 개편하는 방안을 검토하고 있다.
지방자치단체의 사례관리 능력 강화를 위해 우수사례(Best Practice)를 발표‧공유하는 등 교육훈련을 심화‧발전시키고, 개인별 성과급을 지급함으로써 의료급여 관리사의 능력을 향상시켜 나갈 계획이다.
아울러, 고의적 의료쇼핑(수급자) 및 과다 의료이용 유도‧방치(의료급여기관) 등의 행태를 예방하여 의료급여 제도가 본연의 취지대로 운영될 수 있도록 제도를 보완 설계하고 관리를 강화해 나갈 것이다.
1) 의료급여기관 선택 제도(선택병의원 제도)와 관련
- 선택병의원이 책임의식을 가지고 수급자의 건강을 관리 할 수 있도록 공급자 단체에 선택병의원 제도 취지 홍보를 강화하고,
- 진료의뢰서를 남발하는 선택병의원에 대해서는 주기적으로 통보하여 경각심을 제고하는 한편, 특별한 사유 없이 시정되지 않는 경우 등에 대해서는 집중 현지조사를 실시할 계획이다.
- 선택병의원 적용 대상 수급자에 대해서도 무제한의 의료이용은 하지 못하도록 급여일수* 관리방안을 마련할 방침이다.
* 급여일수 : 의료기관 진료 및 의약품 처방‧조제 받은 일수
※ 선택병의원 제도(의료급여기관 선택 제도)
-과다 의료이용 및 중복투약 등으로 건강상 위해 발생 가능성이 높은 수급자에 대해 원칙적으로 본인이 선택한 1개 병의원만을 이용하도록 하는 제도 (자발적 참여도 가능)
-선택병의원을 통한 집중적 건강관리 등 의료 공급자의 책임성을 강화하고 수급자의 건강수준을 제고하기 위해 도입
2) 의료쇼핑, 의약품 재판매 등 불법적인 목적의 고의적 과다이용에 대하여는 의료기관 간 동일성분 의약품 중복투약 제한 기준을 마련하여 제도적 제재를 추진하고,
3) 일부 의료기관의 불필요한 장기입원 사례에 대응하여 부적정한 장기입원 청구기관 대상 집중심사 및 현지조사를 강화하는 등 의료공급자의 책임성 강화를 위한 대책도 추진해 나갈 것이다.
이러한 대책은 1차적으로 의료급여 수급자의 건강수준을 보호하는 동시에 대다수 선량한 수급자 및 의료기관‧약국의 신뢰성을 제고하기 위한 것으로, 의료급여 제도에 대한 신뢰 회복과 재정안정화에도 기여할 것으로 기대된다.
보건복지가족부는 적정 의료이용을 통한 제도의 건전성 확보를 기반으로 의료급여의 보장성을 확대하고, 취약계층의 의료보장 사각지대 해소를 위한 의료안전망 확충을 지속적으로 추진해 나갈 계획이라고 밝혔다.
※ 관련사례
○ 의료급여 수급자 A씨(27세, 여)의 경우, 작년 한 해 동안 병의원 74개와 약국 56개를 순회하면서 수면장애‧우울증‧불면증 등의 병명으로 최면진정제 14,735정을 처방조제받은 것으로 확인되었다. 이는 1일 권장량인 1정을 훨씬 넘는 1일 40정 분량에 해당한다.
- 특히 A씨는 원칙적으로 본인이 선택한 1군데 의료급여기관(선택병의원)만을 이용해야 하는 대상자이나, 해당 선택병의원에서 무려 107장의 진료의뢰서를 발급해 주었기 때문에 의료급여 혜택을 받으며 74군데 병의원을 순회할 수 있었다. A씨가 처방조제 받은 최면진정제(졸피람, 스틸녹스, 졸피드)는 과다복용시 혼수상태에 이를 수 있고, 우울증상의 경우 자살경향이 있어 최소량을 투여해야 하는 약제로 알려졌다.
의료급여는 생활이 어려운 국민의 의료이용을 보장하기 위한 제도로, 현재 168만여 명에 이르는 수급자에게 의료비 보장의 혜택을 제공하고 있으나 보건의료정보에 대한 접근성이 떨어지고 보호자가 없는 취약계층(예: 노인‧장애인 단독가구, 정신질환자 등)이 많은 수급자의 특성상 부적정한 의료 이용(과다 또는 과소이용) 상황에 노출될 위험이 있고 특히 과다이용의 경우 공급자인 의료기관의 도덕적 해이와 결합되면 사례와 같은 심각한 의료 오남용이 발생할 수 있다는 문제점이 있다.
보건복지가족부는 이러한 극단적 사례를 방치할 경우 해당 수급자의 건강에 치명적인 위협이 될 뿐만 아니라 의료급여 제도의 신뢰도와 장기적인 지속가능성에도 악영향을 미친다는 인식 하에 현행 제도설계의 문제점이나 관리‧운영상 취약 분야에 대한 보완방안을 마련하여 불필요한 과다 의료이용은 억제하고, 과소 의료이용은 적정수준으로 유도하는 종합 대책을 추진할 계획이다.
우선, 의료급여 수급자의 건강관리 능력 향상을 위하여 수급자 개개인의 특성을 고려한 ‘맞춤형 사례관리’를 실시할 예정이다.
사례관리는 전국 시군구에 배치된 의료급여 관리사가 밀착 상담 및 지속적 관계형성을 통해 수급자의 건강을 관리하는 제도로서, 그 동안 수급자의 건강지킴이 역할을 해왔다.
그간의 성과에도 불구하고 아직까지 발생하고 있는 일부 부적정 이용 사례에 대응할 수 있도록 접근방식을 보다 다양화할 계획이다.
1) 다수 의료기관을 방문하여 동일성분 의약품을 중복 처방받는 과다이용자에 대해서는, 방치할 경우 약물중독 등 건강위해 위험이 있으므로 최우선적으로 사례관리를 실시할 것이다.
2) 또한 사후적 접근방식을 보완하여, 중장기적으로 건강수준이 저하될 가능성이 높은 만성질환자(고혈압‧당뇨 등)의 과소 의료이용에 대해서도 조기 치료가 이루어질 수 있도록 개입하는 예방적 사례관리를 적극 실시하는 한편,
3) 장기입원자에 대한 사례관리를 통해 장기입원자가 지역사회 자원과 연계하여 탈원화 할 수 있도록 적극 지원할 예정이다.
나아가, 사례관리의 효과 제고를 위해 특정 대상자(특이한 행태로 지역단위 사례관리가 곤란한 경우, 고위험자 등)를 일부 선별하여 중앙에서 집중관리할 수 있도록 관리운영체계를 개편하는 방안을 검토하고 있다.
지방자치단체의 사례관리 능력 강화를 위해 우수사례(Best Practice)를 발표‧공유하는 등 교육훈련을 심화‧발전시키고, 개인별 성과급을 지급함으로써 의료급여 관리사의 능력을 향상시켜 나갈 계획이다.
아울러, 고의적 의료쇼핑(수급자) 및 과다 의료이용 유도‧방치(의료급여기관) 등의 행태를 예방하여 의료급여 제도가 본연의 취지대로 운영될 수 있도록 제도를 보완 설계하고 관리를 강화해 나갈 것이다.
1) 의료급여기관 선택 제도(선택병의원 제도)와 관련
- 선택병의원이 책임의식을 가지고 수급자의 건강을 관리 할 수 있도록 공급자 단체에 선택병의원 제도 취지 홍보를 강화하고,
- 진료의뢰서를 남발하는 선택병의원에 대해서는 주기적으로 통보하여 경각심을 제고하는 한편, 특별한 사유 없이 시정되지 않는 경우 등에 대해서는 집중 현지조사를 실시할 계획이다.
- 선택병의원 적용 대상 수급자에 대해서도 무제한의 의료이용은 하지 못하도록 급여일수* 관리방안을 마련할 방침이다.
* 급여일수 : 의료기관 진료 및 의약품 처방‧조제 받은 일수
※ 선택병의원 제도(의료급여기관 선택 제도)
-과다 의료이용 및 중복투약 등으로 건강상 위해 발생 가능성이 높은 수급자에 대해 원칙적으로 본인이 선택한 1개 병의원만을 이용하도록 하는 제도 (자발적 참여도 가능)
-선택병의원을 통한 집중적 건강관리 등 의료 공급자의 책임성을 강화하고 수급자의 건강수준을 제고하기 위해 도입
2) 의료쇼핑, 의약품 재판매 등 불법적인 목적의 고의적 과다이용에 대하여는 의료기관 간 동일성분 의약품 중복투약 제한 기준을 마련하여 제도적 제재를 추진하고,
3) 일부 의료기관의 불필요한 장기입원 사례에 대응하여 부적정한 장기입원 청구기관 대상 집중심사 및 현지조사를 강화하는 등 의료공급자의 책임성 강화를 위한 대책도 추진해 나갈 것이다.
이러한 대책은 1차적으로 의료급여 수급자의 건강수준을 보호하는 동시에 대다수 선량한 수급자 및 의료기관‧약국의 신뢰성을 제고하기 위한 것으로, 의료급여 제도에 대한 신뢰 회복과 재정안정화에도 기여할 것으로 기대된다.
보건복지가족부는 적정 의료이용을 통한 제도의 건전성 확보를 기반으로 의료급여의 보장성을 확대하고, 취약계층의 의료보장 사각지대 해소를 위한 의료안전망 확충을 지속적으로 추진해 나갈 계획이라고 밝혔다.
